Qué es la AGORAFOBIA y el TRASTORNO de PÁNICO

Si tuviera que resumir de una manera práctica lo que es la agorafobia, diría que es la fobia a alejarse de lugares o personas que proporcionan seguridad o de estar en una situación que interfiera o impida el contacto inmediato con esas personas o el regreso a los lugares de seguridad. Las personas y los lugares de seguridad así como las interferencias son muy variadas. Pero básicamente es eso.

La agorafobia está muy relacionada con las experiencias de pánico hasta el punto que suele ser la consecuencia de haber sufrido ataques de pánico .

Los episodios de pánico se caracterizan por los siguientes componentes: 

Sensaciones corporales. Al menos cuatro de las siguientes:

- Palpitaciones o ritmo cardiaco acelerado

- Sudoración

- Temblores

- Respiración dificultosa o ahogo

- Sensación de asfixia

- Dolor o molestias en el pecho

- Nauseas o malestar abdominal

- Sensación de vértigo, inestabilidad, mareo

- Sensación de irrealidad o despersonalización

- Parestesias (sensaciones de adormecimiento o cosquilleo)

- Ráfagas de frío o calor

Aspectos cognitivos

Pensamientos anticipatorios

“Y si me vuelve a dar…”, “y si me vuelve a dar en… sin ayuda...”, “si me da, se va a extralimitar…”, “si me da, no lo podré soportar… ,es mas fuerte que yo, no podría sentirlo, me puede…”, “es algo muy peligroso…".

Atención selectiva

Dirigida, casi de continuo a las mínimas sensaciones que se parezcan o te recuerden a las sensaciones de pánico que experimentaste. Y a todas las maneras posibles de cómo y donde te puede llegar a dar el ataque para asi, poder evitar que ocurra, y si no pudieras evitarlo, como escapar y llegar lo antes posible a un lugar seguro para ti, donde te puedan asistir.

Conductas de evitación y escape

Con el propósito de evitar (o escapar de) cualquier posible situación que pueda desencadenar el temido ataque de pánico y asimismo, evitar las temidas sensaciones. En este trastorno las personas que lo padecen no se fían del funcionamiento de su cuerpo ni de su mente ni de sus emociones, y temen que en cualquier momento, repentinamente se pueda desencadenar un ataque de pánico, o un desbordamiento físico, mental o emocional. Temiendo así, “morir repentinamente”, “volverse locos”, “descontrolarse”, etc. 

Básicamente los temores agorafóbicos principales se pueden agrupar en tres, que son: 

   •   miedo intenso a sentir unas sensaciones que se interpretan como peligrosas

   •   miedo intenso a que esas sensaciones se desborden

   •   miedo intenso a no poder soportarlas si se producen

Por todo ello la persona tiene que estar restringida a estar en la zona de seguridad compuesta por lugar y/o personas determinadas, y como decía antes, cuando se tiene que alejar de la zona de seguridad o algo interfiere con dicha zona de manera inmediata, la ansiedad se dispara. Debido a este temor, tienden a evitar cada vez más, lugares o situaciones  que son necesarios o importantes para su vida, lo cual termina convirtiéndose en un hábito. La agorafobia no es una enfermedad mental grave como puede ser la esquizofrenia, no tiene nada que ver con esta. Pueden estar tranquilos en este sentido.

¿Cómo se genera?

Piensa que llevas una bolsa de plástico y vas echando cosas porque crees que la bolsa aguantará todo lo que le eches. No eres consciente de lo que está pasando, pero si te das cuenta de que esa bolsa está teniendo dificultades para aguantar todo lo que le estás echando, la bolsa es como si se quejara, pero tú sigues llenándola, hasta que llega un momento que la bolsa se rompe bajo tu sorpresa. Entonces, como no sabes lo que ha pasado, en lugar de coger otra y llenarla menos, decides no fiarte de las bolsas, y evitas coger otra, pero claro necesitas recoger tus cosas y meterlas otra vez en una bolsa. Pero ya no te fías.

Imagínate que cuando se rompe la bolsa es el equivalente al primer ataque de pánico, que puede ocurrir por diversas situaciones y causas, a partir de ese primer ataque de pánico, hay un antes y un después, y en ese después uno teme que le vuelva a ocurrir y vive solo para evitar que ocurra, como pegado a los lugares y personas que le dan seguridad y ayuda. Luego este problema se sigue manteniendo por la dependencia y la evitación que se hace de alejarse de la zona de seguridad, por la evitación más primaria aún de evitar las sensaciones similares al ataque de pánico experimentado.

Respecto al tratamiento, he de decir que la AGORAFOBIA, tiene solución. Pese a que oirás a algunos decir que no. Sí la tiene, si el tratamiento es el adecuado. Y además hay que intentar solucionarlo porque si no se cronifica. El tratamiento se hace a la medida de cada persona y la capacita para poder llevar una vida normal desde la confianza en su funcionamiento psicocorporal. Iré dando apuntes sobre el tratamiento en sucesivos artículos. 

No obstante, de manera muy esquemática señalo como aspectos fundamentales del mismo, los siguientes:

- Explicar al paciente la génesis y mantenimiento de su problema ya que esto le tranquilizará algo y facilitará su colaboración en el tratamiento.

- Según los casos viene bien el entrenamiento autógeno para reducir la activación y generar en el paciente confianza en la autorregulación de su organismo.

- Ayudarle a ser consciente  y desidentificarse de sus pensamientos catastróficos.

- Exposición en imaginación a aquellas situaciones que le gustan, a sus objetivos, como manera positiva de alejarse de la cárcel de la zona de seguridad.

- Exposición en vivo junto al afrontamiento de otros miedos ocultos que pueden ir saliendo . Aquí nos podemos encontrar con muchos otros problemas (gestión del estrés, déficits asertivos, personalidad dependiente, personalidad evitativa, problemas de pareja, perfeccionismo, otros trastornos de ansiedad, que tendremos que ir tratándolos simultáneamente).  

En la siguiente entrevista encontrará más información sobre lo qué es la agorafobia y el trastorno de pánico.

EJEMPLO DE ENTREVISTA INFORMATIVA

Paciente :

Padezco un problema y no sé en realidad que me pasa, si es que soy muy nervioso o miedoso o tengo una enfermedad desconocida. No puedo más, estoy sufriendo mucho y necesito urgentemente encontrar alguna solución a este sufrimiento. Tengo mucho miedo casi continuamente. Siento algo así como si en cualquier momento me fuera a dar un ataque de "algo peligroso", o me fuera a morir de repente. No se que me está pasando, no lo controlo y me fastidia que las cosas mejores de mi vida no las pueda aprovechar y disfrutar por este miedo a morirme o volverme loco. Me impide viajar, alejarme de casa, estar con gente, hablar en público,..!no puedo más! ¡no puedo más!... no sé lo que me está pasando. Me da mucha vergüenza que los demás me vean en este estado y evito los encuentros. Si me viesen así no querrían saber nada de mi, me rechazarían. Por lo tanto procuro estar en lugares que me resulten familiares y seguros, por ejemplo, cerca de médicos, hospitales, familiares, personas conocidas (muy pocas porque no quiero que se enteren y luego me rechacen).

Tengo aprensión y unas sensaciones en mi cuerpo que no se describir y que no puedo con ellas. Creo que me van a desbordar y así no merece la pena vivir... esto también lo he llegado a pensar. Vivo con un increíble sufrimiento y lo peor de todo es que siento que a nadie le importa, que no me entienden.

Siento como si el mundo se dividiera en dos: los demás que son capaces de hacer una vida normal y yo que no puedo ni siquiera salir con tranquilidad a la puerta de mi casa. Bajar a la calle se me hace un mundo, siento que todo me da vueltas y como si me fuera a caer. Siento una gran inestabilidad y evito las salidas hasta que no tengo más remedio..., salgo lo justo.

A veces he tenido que hablar en público y he sentido como, si de repente, me quedase sin respiración, el corazón me latía descontroladamente, sentía como si me fuera a desmayar y además pensaba que "me moría", también sentía vergüenza: "soy débil", "estoy montando un número", "que vergüenza", "a nadie le pasa esto", "me tendrán lástima", "me rechazarán". En algunas ocasiones he ido a urgencias muy asustado creyendo que me estaba dando un infarto y luego me dijeron, con una mezcla de ironía y lástima, que yo era muy nervioso y que no tenía nada, que había que ser más fuerte, etc. Yo ya prefiero no contar a nadie lo que me pasa porque no lo entienden, pero estoy desesperado. Me pregunto qué es esto, si le pasa a más gente y si tiene solución.

Dr. Jesús Rodríguez : 

Todo lo que me estás diciendo encaja en un tipo de problema conocido como agorafobia con trastorno de pánico. Es un problema que lo padecen muchas personas en todo el mundo y que desgraciadamente va en aumento. Lo primero que debes saber es que estos mismos síntomas, o parecidos, también son producidos por diversas enfermedades. Así, ciertas enfermedades cardiovasculares, respiratorias, glandulares/hormonales, neurológicas, musculares, del oído, hemáticas, consumo de ciertas sustancias, pueden producir este tipo de sintomatología o parecida. Es muy importante, por lo tanto, en primer lugar descartar la existencia de cualquier enfermedad física que esté produciendo esta sintomatología. Si ese fuese el caso, lógicamente, habría que tratar esa enfermedad y entonces los síntomas desaparecerían una vez curada la misma. Sin embargo, estadísticamente, el mayor porcentaje de estos síntomas, aproximadamente un 80%, son debidos a lo que denominamos agorafobia y trastorno de pánico. Es un trastorno que se va formando con el tiempo y que conlleva:

• Alteraciones fisiológicas , las cuales son muy notables para la persona que lo padece y que suelen, por lo general, ser al menos cuatro de las siguientes: 
• • Palpitaciones o ritmo cardiaco acelerado.
  • Sudoración.
  • Temblores.
  • Respiración dificultosa o ahogo.
  • Sensación de asfixia.
  • Dolor o molestias en el pecho.
  • Náuseas o malestar abdominal.
  • Sensación de vértigo, inestabilidad, mareo,..
  • Sensación de irrealidad o despersonalización.
  • Parestesias (sensaciones de adormecimiento o cosquilleo).
  • Ráfagas de frío o calor.

Estas alteraciones fisiológicas no se producen caprichosamente ni porque tu cuerpo esté enfermo (suponiendo que ya hemos descartado las típicas enfermedades que pueden producir dichos síntomas) sino que hay que entenderlas más ampliamente en el contexto de una serie de factores, de los cuales tiene un papel muy importante la primera vez que tuviste un ataque de pánico o de angustia. Generalmente son los dos nombres con los que se conoce lo que te pasa.

Las causas por las que ocurre la primera vez pueden ser muy variadas. Puede que estuvieras atravesando momentos de estrés o de mucha presión en tu vida, o cambios importantes, o hayas tenido pérdidas significativas para ti, o puede que estuvieras atrapad@ en toma de decisiones en las que "te jugabas mucho", o incluso puede que hayas pasado una enfermedad reciente, o que tengas la experiencia de que "se te han juntado muchas cosas". Muchas veces no somos conscientes de las circunstancias que nos están empujando hacia un ataque de pánico, pero es muy probable que detrás del primer ataque de pánico haya un acontecimiento o cúmulo de acontecimientos críticos, esto es algo que en cada persona puede ser distinto, pero lo cierto es que el organismo ante este tipo de situaciones o condiciones se prepara para resolverlas como si se tratase de emergencias, activándose, movilizándose.

Así necesita más oxígeno y la respiración se hace más rápida, los músculos se tensan y el corazón bombea más fuerte para enviar más sangre a los músculos. También se movilizan las glándulas y toda esta preparación de tu organismo se nota en las típicas sensaciones que experimentas y que te asustan. Estas sensaciones pueden venir de repente y si es así el susto que te das es enorme porque nunca antes habías sentido algo parecido, para ti es algo totalmente desconocido y lo natural y normal es que lo interpretes como "muy peligroso". Por tanto, a las alteraciones fisiológicas que te he indicado se añaden lo que llamamos:

• Pensamientos catastrofistas La interpretación que haces de las sensaciones que notas hace que te asustes aún más, al pensar que estás ante un gran peligro, lo cual hace que aumente aún más la alteración fisiológica y por lo tanto tus sensaciones de peligro. Este aumento de tu alteración fisiológica sigue aumentando tu sensación de peligro y puedes llegar a pensar que te puedes morir, volverte "loc@" o perder el control, etc., y quedes atrapad@ en un círculo vicioso, que va en aumento y del que te sientes incapaz de salir. Entonces, la única manera de romper ese círculo vicioso es que "te saquen de él" y generalmente es en ese estado cuando se suele ir a los servicios médicos de urgencias y donde el médico, suele decir, tras descartar otras posibles causas, que es un ataque de pánico o de angustia o de ansiedad, etc. y que no corres peligro. Generalmente, esa opinión médica suele tranquilizar "de momento", pero son más bien pocas las personas que quedan tranquilas para siempre con lo que el médico les ha dicho y la medicación ansiolítica que les ha prescrito. Más bien, lo que suele suceder es que, a partir de aquí, lo que era un episodio de pánico se llega a convertir en un trastorno de pánico, muy probablemente con agorafobia, que es algo que te explicaré más adelante. Como te decía, a partir de ese primer episodio de pánico sueles desarrollar un estado alerta y vigilante para evitar que te vuelva a ocurrir. Lo más importante en tu vida ahora es que no te vuelva a ocurrir. Esto conlleva:

a) Pensamientos anticipatorios del tipo: "y si me vuelve a dar,..".

b) Atención dirigida, casi de continuo, a las mínimas sensaciones que se parezcan o te recuerden a las sensaciones de pánico que experimentaste.

c) Atención dirigida a anticipar todas las maneras posibles de cómo y dónde te puede llegar a dar el ataque para así poder evitar que ocurra, y si no pudieras evitarlo, como escapar y llegar lo antes posible a un lugar seguro para ti, donde te puedan asistir. Recuerda que cuando te dio por primera vez tu sentiste que no tenías control y te metiste en un círculo vicioso del cual te tuvieron que sacar.

Todo esto hace que tu ansiedad aumente, tu miedo aumente y la experiencia de control de tu vida disminuya y aquí se añade un tercer aspecto: d) Lo que haces y lo que dejas de hacer. Empiezas a dejar de ir a lugares o situaciones donde anticipas que si te da el ataque de pánico no te va a dar tiempo a regresar a los lugares y/o personas que te dan seguridad y por lo tanto empiezas a limitar tu vida estando muy próximo a lugares, situaciones y personas que te podrían ayudar en caso de que se presentase un nuevo ataque de pánico. Cuando pasa el tiempo y ves que este cuadro descrito no remite, piensas que no estás bien, que algo te pasa, algo que no controlas, que tu vida se deteriora progresivamente, tu autoestima disminuye, ya que te comparas con los demás y ves que a ellos no les pasa y que llevan una vida "normal", tu estado de ánimo también se ve afectado por todo esto y puede que empieces a deprimirte. Por otra parte, la hipervigilancia, va en aumento y esto puede favorecer incluso nuevos ataques de pánico, ya que en el momento en el que notas (y lo vas a notar casi seguro porque tu umbral de percepción está muy bajo) la mínima sensación que te recuerde al pánico.

Todo lo descrito empeora e incluso empiezas a dudar de lo que te dijo aquel médico de que no corría riesgo tu vida y de que no te estabas volviendo loc@, etc. Así se instala el llamado trastorno de pánico, el cual se suele complicar, generalmente, con la llamada agorafobia que es como llamamos a la incapacidad para alejarte de lugares o personas donde puedas recibir la asistencia que crees necesitar caso de que el ataque se presente (lo cual sientes que puede ocurrir en cualquier momento, ya que, a estas alturas, no confías en tu cuerpo ni en tu organismo y crees que hay algo que no controlas, que ignoras que es y que, en cualquier momento, "te la puede jugar"). Y, por el contrario, te limitas a lugares donde tengas el camino libre para recibir asistencia inmediata (en muchas ocasiones la asistencia buscada no es médica sino que es, por ejemplo, tener un taxi "a mano", una pared en la que apoyarse, etc.).

Paciente:

Me atormenta que esto sea algo grave o que me pueda morir, o volverme loco, o perder el control o que me produzca una enfermedad grave, o que sencillamente, tenga que vivir toda mi vida con unas sensaciones que me resultan tan limitantes y sobre las que, por más que lo intento, y me repito a mi mismo todo lo que me han dicho, no tengo control.

Dr. Jesús Rodríguez:

Entiendo. He oído estas palabras repetidamente en mi consulta durante treinta años, e incluso vienen en casi todos los manuales de tratamiento. Es decir, son las preocupaciones y temores que, naturalmente, surgen.

El trastorno de pánico y la agorafobia no es mortal, produce un sufrimiento muy intenso, produce una gran indefensión, es muy incapacitante, causa un gran deterioro en la calidad de vida de las personas que lo padecen, pero no es algo que mate. En este sentido, tu vida no corre peligro cuando sientas un ataque de pánico. Tampoco te vas a volver "loc@", eso no va a ocurrir por muy intensos y recurrentes que sean. Puedes sufrir muchísimo pero no te vas a volver loc@ por ello. Tampoco te va a producir una enfermedad adicional y lo que es mas importante existen tratamientos eficaces para este problema.

Así se te explica muy claramente lo que te está pasando, porque te está pasando y lo que debes hacer y no hacer para que tu problema se resuelva. Ya que tanto el trastorno de pánico como la agorafobia no los consideramos problemas médicos sino problemas que se producen y mantienen fundamentalmente por interpretaciones catastrofistas acerca de los síntomas y por las conductas de evitación de los ataques, gran parte del tratamiento, por lo tanto, consiste en cambiar las creencias sobre los síntomas y las pautas de evitación, enseñando las llamadas pautas de afrontamiento. Esto es algo que, en principio, el paciente desconoce y por lo tanto hay que enseñarle y guiarle.

Paciente:

He oído decir que existen tratamientos farmacológicos eficaces. ¿prescindes de esa posibilidad?

Dr. Jesús Rodríguez:

No, en absoluto. Esa es una posibilidad que siempre está ahí y que en los casos que se necesita se utiliza, resultando de ello el tratamiento combinado con terapia y fármacos adecuados al caso. Recuerda que primero establecemos el perfil del caso y en base al mismo diseñamos el tratamiento, en el que si se necesitan se van a prescribir los fármacos adecuados.

Paciente:

¿Qué es más eficaz, la psicoterapia o los psicofármacos?

Dr. Jesús Rodríguez:

Para responderte a esta pregunta hay que considerar por separado el trastorno de pánico y la agorafobia, aunque esto es más una distinción teórica ya que en la práctica se suelen dar juntos y ambos se retroalimentan. Pero si consideramos solamente los síntomas del trastorno de pánico, son eficaces tanto la psicoterapia especializada como los psicofármacos, siempre que estén bien pautados, mientras que para la agorafobia es más útil la psicoterapia especializada. En los casos severos considero casi imprescindible el tratamiento combinado.

Paciente:

¿Hay una psicoterapia especializada o sirve cualquier tipo de psicoterapia?

Dr. Jesús Rodríguez:

Hay una psicoterapia especializada para el trastorno de pánico y la agorafobia y no serviría cualquier tipo de psicoterapia que no tuviera en cuenta los aspectos clínicos de este trastorno y su funcionamiento, tanto general como de cada caso en particular. Incluso puede haber tipos de terapias que la empeoren. La mayor eficacia la alcanzan las terapias cognitivo-conductuales.

Paciente:

He leído que si no se suprimen las causas más profundas. Por ejemplo referentes a la personalidad, no se puede resolver el problema.

Dr. Jesús Rodríguez:

El trastorno de pánico y la agorafobia pueden ser activados por otros problemas como, por ejemplo diversos trastornos de personalidad. En este sentido, mi línea de tratamiento es tratar ambos ya que si no se corrige el trastorno de personalidad (o el problema concomitante que sea) siempre continuará la tendencia a la aparición del trastorno de pánico y agorafobia, y además notaremos que en el tratamiento llegará un momento en que lo resolvamos parcialmente, encontrándonos con dificultades y estancamientos. Pero lo contrario también es cierto, si no tratamos y mejoramos el trastorno de pánico y la agorafobia, tampoco podremos abordar correctamente los esquemas disfuncionales de personalidad. En estos casos, por lo tanto, yo trato simultáneamente y de manera específica, tanto la personalidad como el trastorno de pánico y agorafobia, pudiendo incluir caso de necesitarlo, un tercer factor que es la ayuda farmacológica.

No obstante tienes que saber que este problema no siempre está relacionado con factores de personalidad y esto es algo que también hay que distinguir ya que los tratamientos son más complejos cuando tratamos factores de personalidad.

Paciente:

He oído decir que se producen muchas recaídas en el curso del tratamiento.

Dr. Jesús Rodríguez:

Hay que esperarlas, aunque a medida que avanza el tratamiento son menos frecuentes, menos duraderas y de menor intensidad. La experiencia del tratamiento sería algo así como ir caminando "dos pasos hacia delante y uno hacia atrás".

Por otra parte, cada vez que se supera una recaída uno se va haciendo más fuerte y conociendo más y mejor el problema, lo cual llega un momento que esto incide en la desaparición de las recaídas. Por eso nosotros decimos, un poco en broma, "invertir en recaídas" hasta que se superan. Pero llega un momento en que cada vez, como digo, ni se piensa en ellas y ni asustan.

Paciente:

¿Cuánto suele durar el tratamiento?

Dr. Jesús Rodríguez:

No se puede hablar de una duración estandarizada. Depende de cada caso. Te puedo hablar de factores que aumentan su duración. Unos son atribuibles al perfil del trastorno, por ejemplo, un trastorno de personalidad asociado, lo cual, como ya te dije, no siempre se da. O si el paciente lleva ya mucho tiempo con el problema. Otros son atribuibles a la motivación del paciente, al cumplimiento del tratamiento, etc. Otros son atribuibles al terapeuta: como su experiencia en este problema, su formación, sus habilidades terapéuticas. Otros, a la relación terapéutica, por ejemplo, la confianza en el terapeuta.

Es decir, que en una situación ideal (que rara vez se da) donde no haya trastornos de personalidad asociados, los síntomas no sean muy severos, la duración del problema sea reciente, el paciente esté motivad@ y cumpla el tratamiento, tenga confianza en el terapeuta y haya entre ambos una buena relación y el terapeuta tenga suficiente experiencia el problema se resolvería en pocos meses.

Jesús Rodríguez Goñi

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